بیمه درمان به کاهش هزینه های پزشکی کمک می کند و مراقبت های بهداشتی را مقرون به صرفه تر و در نتیجه در دسترس تر می کند. داشتن بیمه درمان همچنین دسترسی به مراقبت را تسهیل می کند و در نتیجه نرخ مرگ و میر را کمتر کرده و نتایج مراقبت های بهداشتی بهتری را به دنبال دارد.

در سطح پایه، بیمه درمانی می تواند به معنای تفاوت بین بیماری و سلامت یا حتی زندگی و مرگ باشد. موسسه پزشکی در سال 2002 تخمین زد که فقدان بیمه درمانی منجر به مرگ 18000 نفر در سال می شود و ششمین علت مرگ در بین افراد 25 تا 64 ساله است.

مزایای بیمه درمان چیست؟ معایب بیمه و آنچه باید مراقب آن بود چه هستند و نحوه دریافت طرح های بیمه ارزان به چه شکل است و چرا اهمیت دارد؟

مزایای مالی
   به پرداخت نسخه های پزشکی و داروهای تجویزی کمک می کند.
   به شما کمک می کند از بدهی های پزشکی بزرگ جلوگیری کنید.
   سقفی برای بیشترین هزینه ای که می توانید برای مراقبت های بهداشتی در هر سال خرج کنید، ارائه می دهد.

فواید سلامتی
   به داشتن زندگی طولانی تر و سالم تر کمک می کند.
   شما را به یک منبع مراقبت منظم متصل می کند.
   در تشخیص و مدیریت بیماری ها و مشکلات کمک می کند.

آرامش خاطر
   نگرانی های مالی در مورد هزینه های پزشکی را کاهش می دهد.
   نگرانی های بهداشتی در مورد عدم دسترسی به مراقبت را کاهش می دهد.
   جریمه های مرتبط با بیمه نشدن را از بین می برد.

مزایای مالی بیمه سلامت
یکی از کارکردهای اولیه بیمه سلامت این است که خدمات درمانی را مقرون به صرفه تر می کند و در عین حال از ما در برابر پیامدهای مالی حوادث و بیماری های غیر منتظره محافظت کند که به راحتی می تواند به هزاران و هزاران دلار برسد.

افراد سالم و بزرگسالان جوان ممکن است احساس کنند که نیازی به بیمه درمانی ندارند، زیرا معتقدند این هزینه ای است که می توانند از آن صرف نظر کنند زیرا به ندرت بیمار می شوند و هرگز یک روز را در بیمارستان سپری نکرده اند. اما حوادث و بیماری ها ممکن است در هر زمانی برای هر یک از ما اتفاق بیفتد. بدون بیمه درمانی، ما مسئول پوشش تمام هزینه های درمانی خود هستیم که ما را در معرض خطرات مالی شدید قرار می دهد.

به عنوان مثال، شکستگی پای ناشی از سقوط غیر منتظره می تواند نزدیک به 8000 دلار هزینه مراقبت های بهداشتی داشته باشد. بدون بیمه شما مسئول کل این مبلغ هستید. اما با داشتن یک بیمه نامه خوب، ممکن است فقط 20 درصد از این هزینه، حدود 1600 دلار را بپردازید.

تأثیر داشتن بیمه درمانی برای بیماری های صعب العلاج تر حتی بیشتر است زیرا به شما کمک می کند از بدهی های پزشکی بزرگ جلوگیری کنید و از دارایی های مالی خود محافظت کنید.

اقامت سه روزه در بیمارستان می تواند بیش از 30000 دلار هزینه داشته باشد. هزینه هایی که بدون کمک بیمه درمانی برای پوشش حداقل برخی از هزینه ها غیرقابل تحمل است. تشخیص سرطان می تواند صدها هزار دلار هزینه به همراه داشته باشد و در صورت عدم وجود بیمه منجر به نابودی مالی شود.

در این موقعیت‌ های بهداشتی عمده، حداکثر هزینه یک طرح بیمه درمانی، میزان هزینه ‌های سالانه شما را برای مراقبت ‌های بهداشتی محدود می‌ کند. پس از رسیدن هزینه های شما به این حد، طرح بیمه 100 درصد هزینه های شما را برای خدمات درمانی تحت پوشش، صرف نظر از اینکه مجموع صورت حساب های پزشکی شما چقدر است، پوشش می دهد. هرچند هنوز باید هزینه ماهانه طرح را بپردازید.

اکثر طرح های بیمه پوشش داروهای تجویزی را نیز ارائه می دهند و نسخه ها را برای میلیون ها نفر مقرون به صرفه و قابل دسترس می کنند.

این نقش مهمی در مراقبت و مدیریت شرایط و بیماری ‌های مزمن دارد. بیش از 45 درصد از جمعیت ایالات متحده برای مدیریت بیماری ها و جلوگیری از پیشرفت بیماری به داروهای تجویزی متکی هستند که به جلوگیری از عوارض پزشکی پرهزینه از جمله بستری شدن در بیمارستان کمک می کند.

اما بدون بیمه درمانی، هزینه بسیاری از نسخه ها گزاف خواهد بود. از نظر مالی برای میلیون ها آمریکایی دور از دسترس است.

مزایای سلامتی داشتن بیمه
بیمه سلامت مردم را به یک منبع منظم مراقبت پیوند می دهد و به آن ها قابلیت دسترسی به زیرساخت و شبکه ای از ارائه دهندگانی می دهد که قادر به همکاری با بیماران در ارائه خدمات مراقبت بهداشتی جامع، مستمر و هماهنگ هستند.

در نهایت، مردم می توانند به دلیل دسترسی به مراقبت های مداوم، زندگی طولانی تر و سالم تری داشته باشند. اکثر برنامه‌ های مراقبت‌ های بهداشتی خدمات پیشگیرانه ارائه می ‌دهند، واکسیناسیون ‌ها و غربالگری‌ های زیادی را بدون هیچ هزینه ‌ای ارائه می‌ کنند، بنابراین از بیماری‌ ها و عوارض ناشی از آن جلوگیری می ‌کنند.

بیمه درمانی نیز شرایط از قبل موجود را پوشش می دهد. این بدان معناست که اگر قبل از ثبت نام، بیماری تشخیص داده شده باشد، هنوز واجد شرایط دریافت مزایای بیمه درمان هستید. با بیمه درمانی، تمرکز بیمار و ارائه دهنده بر روی پیشگیری و سلامتی و همچنین مدیریت بیماری های حاد و مزمن بسیار آسان تر است که منجر به نتایج سلامتی بهتر و هزینه های کمتر می شود.

به همین ترتیب، فقدان بیمه درمانی اثر معکوس دارد و منجر به بیماری بیشتر، هزینه های بالاتر و حتی مرگ می شود.

بیمه سلامت آرامش خاطر را فراهم می کند
داشتن بیمه درمانی نیز می تواند استرس شما را کاهش دهد. این یک اثر آرامش بخش ایجاد می کند و به کاهش ترس در مورد انباشت بدهی های پزشکی بزرگ کمک می کند.

در عین حال، بیمه سلامت تضمین می کند که شما به مراقبت جامع دسترسی خواهید داشت و ترس از بسته شدن از سیستم مراقبت های بهداشتی را از بین می برد. بیمه سلامت همچنین به ما این احساس را می دهد که بخشی از سیستم مراقبت های بهداشتی هستیم و در واقع با داشتن یک منبع مراقبت منظم که می توانیم به آن مراجعه کنیم، از خود مراقبت می کنیم.

مزایای دیگر، کمتر آشکار هستند اما مهم هستند. به عنوان مثال داشتن بیمه درمانی منجر به کاغذ بازی کمتری برای فرد بیمه شده می شود. برنامه‌ های بهداشتی سوابق پزشکی بیماران خود را نگه می ‌دارند و درمان‌ های فعلی و تاریخچه پزشکی آن ها را مستند می ‌کنند. در نتیجه بیمار ممکن است مجبور نباشد زمانی را برای تکمیل مدارک در محل خدمات صرف کند. همچنین دریافت صورت‌ حساب برای خدمات بیماران با داشتن بیمه آسانتر است و زمان صرف شده برای پر کردن فرم‌ های مالی را کم می ‌کند.

بیمه درمانی همچنین می تواند اتهام بی بیمه بودن را از بین ببرد. افراد بدون بیمه ممکن است احساس کنند در حاشیه قرار گرفته اند. به عنوان مثال آن ها ممکن است بر این باور باشند که فقدان بیمه آن ها نوعی شکست از جانب آن هاست، پیامی به جامعه مبنی بر این است که نمی توانند بیمه درمانی بپردازند یا با نداشتن آن بی مسئولیت هستند. در نتیجه، ممکن است تا زمانی که وضعیت یا بیماری آن ها به مرحله بحرانی نرسد، کمتر به دنبال مراقبت و درمان باشند.

برعکس، افراد بیمه شده به احتمال زیاد با سیستم مراقبت های بهداشتی درگیر می شوند و برای نیازهای مراقبتی حاد و همچنین مراقبت های معمول مانند معاینات فیزیکی و غربالگری سالانه به پزشکان خود مراجعه می کنند.

هزینه های قابل پرداخت پس از ثبت نام برای بیمه درمانی
   حق بیمه ماهیانه: پس از ثبت نام در یک طرح، حق بیمه شما مبلغی است که هر ماه برای طرح بیمه درمانی خود پرداخت می کنید. میانگین هزینه بیمه درمانی 438 دلار در ماه برای فردی است که در یک طرح معیار تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) ثبت نام کرده است. هزینه های شما ممکن است به دلیل یارانه های ارائه شده از طریق ACA یا کمک های کارفرما به طرح های مبتنی بر کارفرما کمتر باشد.
   هزینه های پزشکی قبل از فرانشیز شما: فرانشیز طرح بیمه شما مبلغی است که برای مراقبت های بهداشتی از جیب خود قبل از شروع پوشش بیمه پرداخت می کنید. به عنوان مثال، اگر 2000 دلار فرانشیز دارید، ابتدا باید 2000 دلار را قبل از شروع پوشش بیمه ای به صورت کامل پرداخت کنید.
   پرداخت های مشترک و بیمه مشترک برای مراقبت های پزشکی پس از فرانشیز شما: پس از شروع مزایای طرح بیمه، بیمه مشترک یا پرداخت مشترک مبلغی است که هر بار که به پزشک مراجعه می کنید یا نسخه ای را پر می کنید، پرداخت می کنید. به عنوان مثال، طرح شما می تواند هر بار که به پزشک خود مراجعه می کنید، 40 دلار باشد، 10 دلار برای هر نسخه تکمیل شده یا 20 درصد بیمه مشترک برای بستری شدن در بیمارستان داشته باشد.
   هزینه های پزشکی بیش از حداکثر پرداختی طرح نخواهد بود: طرح بیمه شما مبلغی را که برای مراقبت های بهداشتی پرداخت می کنید با مزایایی به نام حداکثر از جیب شما محدود می کند. پس از اینکه هزینه های شما به این مقدار رسید، شرکت بیمه 100 درصد هزینه های درمانی شما را تقبل می کند و شما را از هزینه های بی حد و حصر محافظت می کند. در برنامه ‌های ACA 2022، محدودیت پرداخت نمی ‌تواند بیشتر از 8700 دلار برای یک فرد و 17400 دلار برای یک خانواده باشد. در سال 2023، محدودیت ها به 9100 دلار برای یک فرد و 18200 دلار برای یک خانواده افزایش می یابد.

معایب بیمه درمانی و مواردی که باید مراقب آن ها بود

هزینه های بالا
   طرح ها می توانند گران باشند.
   هزینه های پزشکی شما حذف نمی شود.
   برخی از طرح ها دارای فرانشیز بالایی هستند.

محدودیت های پوشش
   بسیاری از طرح ها پوشش شما را به پزشکان و امکانات خاصی محدود می کنند.
   می ‌توانید بین طرح ‌ها یکی را انتخاب کنید، اما نمی ‌توانید برنامه‌ هایی را که پوشش می‌ دهند انتخاب کنید.
   گاهی اوقات ممکن است برای مراقبت از شرایط قبلی دوره های انتظار داشته باشید.
   اکثر بیمه های درمانی رویه های انتخابی یا درمان های جدید را پوشش نمی دهند.

بیمه درمانی اگرچه مهم است، اما یک داروی درمان نیست. مجموعه ای از چالش ها و معایب خود را ارائه می دهد.

به عنوان مثال، بیمه درمانی می تواند گران باشد، اغلب بودجه را تا نقطه شکست با هزینه های ماهانه بالا افزایش می دهد. و حتی با داشتن بهترین طرح های بیمه، مسئولیت پرداخت برخی از هزینه های پزشکی از جمله فرانشیز، پرداخت های مشترک و بیمه مشترک را بر عهده دارید.

ممکن است چند سالی باشد که به مراقبت کمی نیاز داشته باشید یا اصلاً نیازی به مراقبت نداشته باشید، اما همچنان باید حق بیمه ماهانه و سایر هزینه های مربوط به سلامت را بپردازید. در این موارد، ممکن است متوجه شوید که برای پوششی که استفاده نمی‌ کنید یا به آن نیاز ندارید، هزینه پرداخت می ‌کنید.

به علاوه، بیمه درمانی می تواند محدودیت ها و چالش های پوششی داشته باشد. این گاهی اوقات می ‌تواند شکاف ‌هایی را در مراقبت ایجاد کند که درمان شما را تضعیف می ‌کند و خواندن جزئیات را دارای اهمیت می ‌کند.

برنامه های بهداشتی به طور فزاینده ای بر شبکه های ارائه دهنده محدودتر برای کنترل استفاده از خدمات و هزینه ها تکیه می کنند که در نتیجه انتخاب های ارائه دهنده محدود برای مصرف کننده ایجاد می شود.

بیمه درمانی می تواند از جهات دیگر نیز محدود باشد. طرح ‌ها می‌ توانند یک دوره انتظار 12 ماهه را قبل از درمان برخی از بیماری ‌های موجود تحمیل کنند. طرح‌ های مبتنی بر کسب و کار می ‌توانند یک دوره انتظار 18 ماهه را برای برخی از شرایط از قبل برای ثبت‌ نام دیر کرد (کارمندی که پس از دوره ثبت ‌نام اولیه در طرحی ثبت ‌نام کرده ‌اند) تحمیل کنند.

در برخی موارد، بیمه شدگان ممکن است در هنگام مذاکره با برنامه های بهداشتی قدرت کمی داشته باشند یا اصلاً قدرت نداشته باشند. به عنوان مثال، بیمه نامه ها تعیین می کند که کدام خدمات ارائه می شود، کدام یک تحت پوشش قرار می گیرند و بیمه چقدر پرداخت خواهد کرد. در صورت رد ادعا، شرکت ‌های بیمه می ‌توانند در فرآیند تجدیدنظر نیز از مزیت برخوردار شوند. و بیشتر بیمه ‌های درمانی رویه‌ های انتخابی، فناوری ‌های جدید یا استفاده از داروهای خارج از برچسب را پوشش نمی ‌دهند. نسخه ‌هایی که برای بیماری یا شرایطی استفاده می ‌شوند که دارو برای درمان آن تأیید نشده است.

مراقب برنامه های بیمه کوتاه مدت باشید
برخی از شرکت ‌های بیمه مزایای طرح ‌های کوتاه ‌مدت را تبلیغ می‌ کنند و می‌ گویند که این طرح ‌ها جایگزین ‌های کم‌ هزینه ‌تری برای افراد غیر بیمه ‌شده هستند. اما این طرح ها راه حل های بلندمدتی نیستند.

برنامه های کوتاه مدت، بر خلاف سایر بیمه نامه ها، نیازی به رعایت الزامات حمایت از مصرف کننده قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) ندارند. آن ها ملزم به پوشش شرایط قبلی نیستند و می توانند بر اساس شرایط پزشکی به طور کامل پوشش را رد کنند. و از آنجایی که اکثر طرح ها دارای فرانشیز بسیار بالایی هستند، اکثر ثبت نام کنندگان هنوز هم ممکن است هزینه های بالایی برای مراقبت های پزشکی خود پرداخت کنند.

همانطور که از نام آن پیداست، برنامه‌ های کوتاه‌ مدت برای پوشش موقت بهترین گزینه هستند، معمولاً برای یک سال یا کمتر پوشش ارائه می‌ دهند و شکاف‌ های پوشش را پر می ‌کنند. آن ها معمولاً برای محافظت در برابر حوادث فاجعه بار استفاده می شوند تا زمانی که بیمه بلند مدت مؤثر واقع شود یا بتوان آن را پیدا کرد.

نحوه پیدا کردن بیمه درمانی
خوشبختانه، گزینه های بیمه نسبتاً ارزان و جامعی وجود دارد.

برنامه های کارفرما
اگر شاغل هستید، یکی از اولین جاهایی که باید به دنبال بیمه باشید از طریق کارفرمایتان است. اکثر مردم در ایالات متحده از طریق طرح های مبتنی بر کارفرما، بیمه درمانی دریافت می کنند، که نسبتاً ارزان هستند زیرا کارفرمایان در هزینه طرح ها مشارکت می کنند.

والدین
بزرگسالان جوان زیر 26 سال این گزینه را دارند که تحت پوشش برنامه های بیمه والدین خود در اکثر ایالت ها تا اندکی پس از تولد 26 سالگی خود بمانند. اگرچه هشت ایالت به بزرگسالان جوان اجازه می دهد حتی بیشتر تحت پوشش بمانند.

مدیکید
برنامه Medicaid بیمه درمانی جامعی را برای بزرگسالان و خانواده هایی که درآمد بسیار پایینی دارند ارائه می دهد و آن را به بهترین برنامه برای بیمه درمانی کم درآمد تبدیل می کند. برای Medicaid هزینه کمی یا بدون هزینه وجود دارد، اما سهامداران باید شرایط خاص درآمد و واجد شرایط بودن را برآورده کنند تا واجد شرایط باشند.

حدود 7 میلیون نفر بدون بیمه می ‌توانند واجد شرایط Medicaid یا CHIP باشند، اما درخواست نمی ‌کنند، به این معنی که هیچ حمایت مالی در برابر هزینه ‌های پزشکی ندارند.

CHIP
برنامه بیمه سلامت کودکان (CHIP) برنامه ای است که در اکثر ایالت ها فقط برای کودکان زیر 19 سال پوشش جامع مراقبت های بهداشتی ارائه می کند. دریافت کنندگان CHIP معمولاً برای واجد شرایط بودن برای Medicaid درآمد زیادی کسب می کنند، اما شرایط واجد شرایط بودن مشابهی وجود دارد که از ایالت به ایالت دیگر متفاوت است.

بازار بیمه سلامت
حدود 10 میلیون نفر که بیمه نیستند می توانند واجد شرایط دریافت یارانه های بازار بیمه سلامت باشند تا هزینه یک طرح مقرون به صرفه تر شود.

برنامه های بازار ACA به صورت فدرال تنظیم شده و یارانه می گیرند. برای واجد شرایط بودن، افراد فقط باید در طول دوره ثبت نام آزاد برای یک طرح ثبت نام کنند. در حالی که برنامه ها می توانند گران باشند، با کمترین هزینه ها بین 300 تا 400 دلار در ماه، اکثر افرادی که به دنبال برنامه های ACA هستند واجد شرایط دریافت یارانه برای کمک به پرداخت هزینه حق بیمه، فرانشیزها و پرداخت های مشترک هستند.

سخن پایانی
داشتن بیمه درمانی یک سرمایه گذاری عاقلانه در مراقبت های بهداشتی شماست، سرمایه ای که به سلامت شما و خانواده تان کمک می کند و در عین حال پرداخت هزینه های پزشکی را آسان تر می کند. بیمه نبودن علت اصلی مرگ و میر در میان بزرگسالان در نظر گرفته شده است. بنابراین همیشه داشتن بیمه ایده خوبی است.

هزینه ‌های بیمه سلامت عمدتاً ناشی از هزینه‌ های مدیریت شرایط طولانی ‌مدت پزشکی، هزینه‌ های مراقبت از جمعیت سالخورده و هزینه داروها، روش‌ ها و فناوری‌ های جدید است. همچنین روندی به سمت ادغام در صنعت بیمه وجود داشته است که منجر به ایجاد شرکت های کمتر، کاهش رقابت و در نهایت افزایش قیمت بیمه سلامت شده است.

بیمه درمانی مزایا و معایبی دارد. اما مزایای بیمه درمان بسیار بیشتر از معایب آن است. بیمه سلامت، مراقبت های بهداشتی را مقرون به صرفه تر و در دسترس تر می کند، بنابراین به ما کمک می کند تا سالم بمانیم و در نهایت زندگی طولانی تری داشته باشیم. با این حال بیمه درمانی می تواند گران باشد، هنوز هم هزینه هایی برای مراقبت های پزشکی باید پرداخت و برنامه ها ممکن است محدودیت های پوششی داشته باشند.

مترجم: مسعود اسکندری

منبع

https://www.valuepenguin.com/why-health-insurance-is-important
https://www.coveredca.com/marketing-blog/why-health-insurance-might-be-more-important-than-you-think/#:~:text=Health%20Insurance%20Makes%20Treatment%20Less%20Expensive&text=Some%20plans%20also%20offer%20reduced,often%20costly%20%E2%80%94%20illnesses%20early%20on
https://www.bcbsil.com/insurance-basics/importance-of-health-insurance/benefits-of-insurance