شرایط عمومی بیمه حوادث سرنشین
جدول مباحث مطروحه و اصلاحات فنی شرایط عمومی بیمه نامه حوادث سرنشین و راننده
| ردیف |
مباحث مطروحه | اصلاحات فنی و مصادیق | مواد شرایط عمومی |
۱
|
ملاحظات | - غرامت راننده مسبب حادثه از محل پوشش بیمه نامه و حوادث سرنشین و راننده شامل غرامت فوت و نقص عضو و هزینه پزشکی تا سقف پوشش معین قابل پرداخت است
- با نظر به اینکه طبق قانون اصلاح قانون بیمه اجباری .... شخص ثالث سرنشینان وسیله نقلیه ثالث محسوب می گردند این بیمه نامه صرفا برای راننده ارائه می گردد.
- تحصیل این بیمه نامه اختیاری است و به همراه بیمه نامه شخص ثالث ارائه می گردد.
- بیمه حوادث یکی از رشته های بیمه اشخاص می باشد. موضوع بیمه حوادث، تامین و پرداخت غرامت مقطوع و معین در صورت فوت بیمه شده یا نقص عضو و از کار افتادگی دائم یا موقت و جبران هزینه های درمانی ناشی از وقوع حوادث مشمول بیمه است.
- خسارت راننده از لحظه ای که مصدوم یا متوفی قدم در رکاب اتومبیل گذاشته تا آن لحظه که از اتومبیل پیاده نشده است را شامل می گردد.
- غرامت راننده در صورتی قابل پرداخت است که راننده دارای گواهینامه مجاز رانندگی وسیله نقلیه بوده و مست نباشد.
- سقف تعهدات بیمه نامه حوادث سرنشین و راننده راجع به هزینه پزشکی و نقص عضو و فوت به میزان تعهدات خریداری شده توسط بیمه گذار می باشد. | ماده۱
ماده۳ |
| ۲ |
حوادث یا خطرهای تحت پوشش | آتش سوزی –انفجار- تصادف –واژگون شدن، منحرف شدن یا سقوط وسیله نقلیه که موجب جراحت یا صدمه بدنی قابل تشخیص پزشک گردد. | ماده۱ |
۳
|
حوادث استثناء شده | حوادث ناشی از موارد زیر از بیمه نامه مستثنا است:
۱- قوه قهریه از قبیل سیل- زلزله- طوفان
۲- جنگ، انقلاب، شورش، اعتصاب، راهزنی
۳- بکار بردن وسیله نقلیه در مسابقات شرط بندی آزمایشات فنی و رانندگی
۴- تشعشعات هسته ای و رادیو اکتیویته
۵- سوخت گیری اتومبیل
| ماده۱
|
۴ |
وظایف بیمه گذار | - بیمه گذار متعهد است هر گونه تغییر در مشخصات وسیله نقلیه مذکور در بیمه نامه یا انتقال آنرا ظرف ۵ روز به بیمه گر اطلاع دهد.
- بیمه گذار موظف است در صورت بروز حادثه مراتب را ظرف مدت ۲۴ ساعت و حداکثر پنج روز(در خارج از تهران بوسیله تلگراف) به بیمه گر اطلاع دهد و در هر صورت این اطلاع بایستی قبل از تدفین بیمه شده بعمل آید تا چنانچه بیمه گر بخواهد اقدام به معاینه متوفی و عند اللزوم کالبد شکافی نماید.
- بیمه گذار یا نمایندگان او مکلفند بیمه شده مصدوم را به نزدیکترین در مانگاه یا بیمارستان منتقل و اقدامات لازم و ممکن را برای درمان و نجات او انجام دهند.
- بیمه گذار یا مصدوم و در صورت عدم امکان اشخاص ذینفع در بیمه موظفند کلیه اطلاعات راجع به چگونگی حادثه را در اختیار بیمه گر قرارداده به پرسشهائی که میشود مطابق با واقع پاسخ دهند.
- بیمه گر و همچنین پزشکان مجاز از طرف بیمه گر حق دارند برای معاینه پزشکی و کسب اطلاع در مورد کیفیت و میزان صدمه بدنی به بیمه شده مراجعه نمایند بیمه شده موظف است کلیه دستورات پزشک بیمه گر را بدون چون و چرا بپذیرد.
- بیمه شده موظف است به پزشک معالج خود و همچنین به پزشکانی که قبلاً ویرا معالجه کرده اند اجازه دهد کلیه سئوالات بیمه گر یا پزشکان معتمد او پاسخ و توضیحات کافی بدهند.
- در صورت فوت بیمه شده هر گاه بیمه گر کالبد شکافی یا از خاک بیرون آوردن بیمه شده را لازم بداند استفاده کنندگان ملزم به قبول خواهند بود در این صورت کلیه هزینه های متعلقه بعهده بیمه گر است.
| ماده ۱۲
ماده ۱۴
ماده ۱۵
ماده ۱۶
ماده ۱۷
ماده ۱۸
ماده ۱۹ |
۵ |
مقررات رسیدگی و پرداخت خسارت پزشک | - رسیدگی و پرداخت هر گونه غرامت مشمول این بیمه نامه مشروط بتقاضای بیمه گذار یا ذینفع قانونی و تسلیم مدارک و اسناد مشروحه زیر است:
۱- گزارش و یا صورت مجلسی که بامضاء ماموران پلیس راه یا ژاندارمری یا سایر مقامات صلاحیتدار انتظامی یا قضائی رسیده متضمن تاریخ و محل و چگونگی وقوع حادثه و نام و مشخصات حادثه دیدگان و نوع حادثه باشد.
۲- گواهی پزشک معالج و یا بیمارستان مبنی بر تاریخ شروع و خاتمه معالجه و هزینه های انجام یافته (در صورت فوت گواهی پزشک معالج یا پزشک قانونی متضمن تاریخ و علت فوت)
۳-در صورت فوت بیمه شده علاوه بر مدارک فوق اسناد زیر لازم است:
الف- گواهی فوت صادره دفتر مردگان اداره آمار و ثبت احوال یا گواهی دفن
ب- رونوشت گواهی شده شناسنامه هر یک از وراث قانونی در دو نسخه.
پ- گواهی انحصار وراثت
تبصره- غرامت فوت وقتی قابل پرداخت است که مصدوم ظرف یکسال از تاریخ وقوع حادثه فوت شود.
۴- در صورت نقص عضو علاوه بر مدارک مندرج در بندهای یک و دو این ماده اسناد زیر لازم است.
الف- گواهی پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه گر دائر بر تعیین میزان نقص عضو.
ب- رونوشت گواهی شده شناسنامه مصدوم در دو برگ.
- غرامات پس از وصول کلیه مدارک لازم و انطباق با شرایط این قرارداد ظرف پانزده روز به ذینفع قانونی پرداخت خواهد شد .
- غرامت نقص عضو دائم با رعایت شرایط این قرارداد بشرح زیر تعیین و پرداخت می شود .
الف- حادثه باید طوری باشد که بگواهی پزشک معتمد بیمه گر نقص عضو دائمی در بدن بیمه شده ایجاد کند (حداقل تا یکسال نقص عضو باقی بماند ).
ب- درجه یا نسبت نقص عضو به ترتیب زیر تعیین خواهد شد (اگر چه بنظر بیمه شده یا در حقیقت از کار افتادگی یک یا چند عضو زیادتر و یا کمتر باشد و حتی اثبات این امر کاملا محرز شود ) .
۱- نقص عضو دائم کامل : کور شدن از دو چشم – فقدان یا از کار افتادگی کامل و دائمی دو بازو و یا دو دست یا دو ساق ویا دو پا- فقدان یک بازو و یا یکدست یا یکپا یا یک ساق پا – امراض دماغی غیر قابل علاج که باعث اختلال کلی مشاعر شوند نقص عضو کامل دائم تلقی شده صد در صد میباشد.
۲- - نقص عضو دائم جزئی : در صورت از بین رفتن ویا از کار افتادن عضو نسبتهای معین در جدول زیر خواهد بود.
راست چپ
درصد درصد درصد
برای یک بازو و یا یکدست ۶۰ ۵۰
برای یک پا که از بالای زانو بریده شود. ۵۰
برای یکپا که از زانو یا از پایین زانو بریده شود. ۴۰
برای یک چشم ۳۰
برای یک شست انگشت ۲۳ ۱۸
برای انگشت سبابه ۱۵ ۱۲
برای انگشت کوچک دست ۷ ۵
برای هر یک از انگشتان دیگ ر۸ ۶
برای هر یک از انگشتان شست پا ۸
برای هر یک از انگشتان دیگر پا ۳
کر شدن از یک گوش ۱۵
کر شدن از هر دو گوش ۶۰
تبصره۱- در صورتیکه چندین عضو از کار بیفتد درجه از کار افتادن یا نقص عضو معادل است با حاصل جمع از کار افتادن یا نقص عضو هر یک از آن اعضاء ولی در هیچ مورد این حاصل جمع از صد در صد نمی تواند تجاوز کند. در صورتیکه جزئی از اعضاء نامبرده بالا از کار بیفتد یا ناقص شود. درجه از کار افتادن یا نقص عضو متناسب با درجه از کار افتادن آن عضو خواهد بود.
تبصره ۲- اگر بیمه شده در نتیجه حادثه به مرض عصبی مبتلا شود درجه از کار افتادن از ۲۵% نقص عضو کامل دائم تجاوز نمی نماید. ولی در هیچ مورد برای تغییر قوه عصبی (نروو پسترو مارتیک) غرامتی پرداخت نخواهد شد. | ماده ۲۰ ماده ۲۱
ماده ۲۲ |
۵ | مقررات رسیدگی و پرداخت خسارت | - اگر درجه از کار افتادگی یا نقص عضو را نتوان بترتیب بالا معلوم نمود تعیین آن بسته بدرجه کم شدن قدرت کار بیمه شده در اثر حادثه و با در نظر گرفتن وضعیت اجتماعی و حرفه و مشاغل او می باشد
- هر گاه بیمه شده قبل از وقوع حادثه از عضوی ناقص و یا از ابتدا ناقص الخلقه بوده و با از استفاده جزئی یا کلی یک یا چند عضو بدن خود محروم شده باشد درجه از کار افتادگی موجود قبل از وقوع حادثه بترتیب جدول نقص اندام فوق احتساب و از درجه ای که برای از کار افتادگی بعد از وقوع حادثه تعیین شده کسر خواهد گردید.
- چنانچه بعد از اتمام معالجات پزشکی و گذشت یکسال درجه از کار افتادگی را نتوان بطور قطع تعیین نمود بیمه گر مستمری سالیانه موقتی معادل شش درصد غرامتی که با درجه از کار افتادگی دائمی احتمالی که توسط پزشک متخصص تعیین می شود متناسب باشد به بیمه شده پرداخت خواهد کرد مشروط بر اینکه در صد از کار افتادگی احتمالی مزبور کمتر از بیست درصد نباشد تسویه قطعی غرامت از کار افتادگی مزبور پس از دو سال از تاریخ شروع این ترتیب موقت با پرداخت غرامتی متناسب با درجه از کار افتادگی دائمی و قطعی (چنانچه در این تاریخ نقصی باقی باشد)منهای مجموع مستمریهای موقتی پرداخت شده ظرف دو سال بعمل خواهد آمد.
- در صورت فوت بیمه شده ظرف یکسال پس از وقوع حادثه و بعد از دریافت غرامت نقص عضو غرامت فوت منهای مبلغی که قبلا برای نقص عضو حاصله ازهمین حادثه پرداخت شده است به وراث قانونی پرداخت خواهد شده. هرگاه بعلت بیماری یا نقص اندام موجود قبل از وقوع حادثه یا آنچه بعدا بروز نموده بدون اینکه نتیجه مستقیم حادثه باشد خسارت بدنی ناشی از حادثه نقص عضو یااز کار افتادگی دائمی یا عدم توانایئ موقتی با ادامه کار بیشتر شود یا منجر بفوت گردد. غرامت فقط برای میزان خسارتیکه نتیجه مستقیم حادثه بوده و بنا به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر در صورت عدم دخالت امراض و نقایص موجود قبل از حادثه یا عارضه بعد از آن وارد میگردید پرداخت خواهد شد.
- کلیه اختلافات ناشی از تعیین میزان از کار افتادگی یا نقص عضو بیمه شده در کمیسیون مخصوص پزشکان رسیدکی خواهد شد (کمیسیون مزبور فقط راجع به درجه از کار افتادگی یا نقص عضو صرفنظر از شمول بیمه و اعتبار بیمه نامه مبلغ غرامت بحث وداوری خواهد شد ) که مرکب از سه پزشک یکی بنمایندگی بیمه گر و یکی از طرف بیمه شده و سومی به رضایت دو پزشک مزبور خواهد بود چنانچه در انتخاب پزشک سوم توافق نشود تعیین آن از طرف محکمه صلاحیتدار حوزه اقامت بیمه شده بعمل خواهد آمد .
تبصره – بیمه شده یا استفاده کنندگان موظفند ظرف ۱۴ روز پس از اخطار بیمه گر پزشک معتمد خودرا کتباً معرفی نمایند کمیسیون پزشکان مزبور ظرف ۱۴ روز پس از تعیین برای حل اختلاف دعوت میشوند و تصمیم آنان برای طرفین قطعی و لازم الاجراست و قابل اعتراض نخواهد بود .هزینه داوری بعهده طرفی است که رای علیه او صادر شده است .
- نسبت بمواردیکه در این قرارداد ذکری نشده بر طبق قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه ۱۳۱۶ و مقررات موضوعه رفتار خواهد شد. | ماده ۲۳ ماده ۲۴ ماده ۲۵
ماده ۲۶
ماده ۲۷
ماده ۲۸ |
۶ |
ملاحظات در رسیدگی و پرداخت خسارت | هزینه پزشکی
اگر (راننده) دچار جراحت بدنی و متحمل هزینه های بیمارستانی و یا سر پایی گردد این هزینه پزشکی تا سقف تعهد در زمان حادثه پرداخت می گردد.
- هزینه پزشکی هزینه هایی است که در صورت وقوع حادثه تحت پوشش مستقیماً در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل می گردند و عبارت است از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوط و هزینه های پزشکی جانبی آن و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر هر کدام که کمتر باشد.
حداکثر زمان پرداخت هزینه پزشکی از زمان وقوع حادثه مدت دو سال می باشد و هزینه های پرداخت شده پس از دو سال از تاریخ حادثه در تعهد بیمه گر نیست.
در مواردی که (مصدوم حادثه) هزینه پزشکی را از طریق بیمه خدمات درمانی دریافت می نمایند، می توانند ما به التفاوت هزینه های انجام شده را از بیمه گر دریافت دارند البته فتوکپی کلیه مدارک پزشکی باید توسط مرکز رسیدگی به اسناد پزشکی برابر اصل شده و سازمان خدمات درمانی رسماً اعلام نمایند مجموع دریافتی ها چه میزانی از هزینه ها را جبران نموده و یا فتوکپی چک دریافت شده را همراه با مدارک پزشکی ارائه نماید دریافتهای بیمه شده نمی تواند از میزان هزینه های انجام شده پس از کسر هزینه های غیر قابل پرداخت تجاوز نماید.
غرامت نقص عضو
- (راننده) وسیله نقلیه به علت حادثه تحت پوشش، دچار نقص عضو گردند، غرامت نقص عضو (مصدوم) بر اساس جدول مندرج در شرایط عمومی بیمه نامه محاسبه و پرداخت می گردد.
- برای محاسبه غرامت نقص عضو، میزان نقص عضو تعیین شده را که نسبت به کل بدن، برآورد گردیده در سرمایه مورد تعهد ضرب شده و مبلغ آن بدست می آید.
- چنانچه در صدی از یک عضو صدمه دیده توانایی لازم را از دست بدهد. ابتدا میزان نقص عضو تعیین شده عضو صدمه دیده را نسبت به کل بدن بدست آورده، سپس در سرمایه مورد تعهد ضرب و مبلغ قابل پرداخت را محاسبه می نماید.
- حداکثر تعهدات در قبال نقص عضو یک عضو یا چند عضو مشخص، نمی تواند بیشتر از صد در صد سرمایه مندرج در بیمه نامه باشد.
- هزینه درمان تواماً با غرامت نقص عضو یا فوت قابل پرداخت است.
غرامت فوت
در صورتیکه (راننده) وسیله نقلیه مورد بیمه به علت حادثه تحت پوشش فوت نماید غرامت فوت به وارث پرداخت می گردد.
چنانچه قبل از فوت بیمه شده، غرامت نقص عضو به متوفی در زمان حیات پرداخت شده باشد این مبلغ پرداخت شده از غرامت فوت کسر و مابقی به وراث پرداخت می گردد.
موارد عمومی
در مواردی که کاربری موضوع بیمه تغییر کرده باشد غرامت و خسارت وارده به علت تشدید خطر پس از اعمال قاعده نسبی حق بیمه قابل پرداخت خواهد بود. |
|
نویسنده :
تاریخ انتشار : 1396/08/06
فایل های پیوست